医疗保险知识宣传

1、我市基本医疗保险的范围和对象有哪些？

答：医疗保险是国家规定的强制性的社会保险。其覆盖范围为：本市行政区域内的城镇所有用人单位及其职工，包括国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他企业及其参保人员，国家机关及其工作人员，事业单位及其参保人员，民办非企业单位及其参保人员、社会团体及其专职人员、办理档案托管人员、外地驻句单位及其参保人员，城镇个体工商者及其从业人员、自谋职业者、自由职业者。都要按属地原则参加基本医疗保险。

2、基本医疗保险的缴费基数是什么？如何确定缴费基数？

答：机关、事业单位及条线管理部门统一按上年在职参保人员工资总额作为缴纳医疗保险费的基数。参保的企业单位统一按上年企业参保人员社会平均工资作为缴费基数，经市政府批准的市属特困企业，以及以个人身份参保的，正领取失业救济金的，可按本市上年企业参保人员社会平均工资的60%作为缴费基数。工资总额的计算口径，按统计部门规定执行。

3、参保人员和单位如何缴纳医疗保险费？

答：（1）个人缴费比例：在职参保人员按缴费基数的2%缴纳医疗保险费，由用人单位按月（或按季）从工资中代扣代缴。

（2）单位缴费比例。单位按缴费基数的9%缴纳医疗保险费。

（3）已达国家法定年龄退休并达到最低缴费年限的参保人员由所在单位上报，只按缴费基数的1%缴纳大病统筹金，但不缴纳基本医疗保险费。

4、最低缴费年限如何计算？

答：参保人员享受退休基本医疗保险待遇的最低缴费年限是男参保人员满30年、女参保人员满25年。

医保缴费年限的确认以1995年1月为起点。从95年起就参加基本医疗保险的在职参保人员，在达到国家法定退休年龄并符合退休条件时，其以前的工龄可视作医疗保险缴费年限；从95年之后办理参保的在职人员只有在补缴满男30年，女25年医疗保险费后，在达到国家法定退休年龄并符合退休条件时，才可以享受退休待遇；

5、若不满最低缴费年限怎么办？

参保参保人员符合国家退休条件和法定退休年龄时，医保缴费年限不足最低年限的（即男30年，女25年），其不足年限部分的基本医疗保险费应一次性补缴，补缴费用为本市上年社会平均工资或企业参保人员上年社会平均工资、医疗保险缴费比例和不足年限之积，资金到位后方可享受退休人员医疗保险待遇。

6、参保人员在定点医疗机构发生的费用如何支付？

答：参保人员在定点医疗机构发生的费用按以下程序支付：

（一）设立社会统筹基金的起付标准为，在职人员年工资总额的10%，其中：门诊起付7%，住院起付3%；退休人员为在职人员的一半。根据全市参保人员上年实际缴费基数的平均水平，确定各年龄档次参保人员相对固定的社会统筹基金起付标准。具体标准另行公布。

（二）在职人员发生的门诊就诊费用，先从个人医疗帐户支付，用完后，进入门诊社会统筹基金起付标准（2008年度不满35岁的人员为800元；35岁（含35岁）以上不满45岁的人员为900元；45岁（含45岁）以上到退休前的人员为1000元；退休人员为500元），在起付标准以内，由个人支付。超过起付标准以上部分的门诊费用实行不同等级定点医院，社会统筹基金和个人不同负担比例的办法。即在三级医院就诊的，社会统筹基金支付65%，个人支付35%；在二级医院就诊的，社会统筹基金支付70%，个人支付30%；在一级医院及其他定点医疗机构就诊的，社会统筹基金支付75%，个人支付25%。退休人员门诊统筹支付比例比在职人员上浮5%。

（三）参保人员发生的住院医疗费用，先从个人医疗帐户支付，用完后，进入住院社会统筹基金起付标准（2008年为在职300元，退休150元），在起付标准以内，由个人支付。超过起付标准以上部分的住院医疗费用由社会统筹基金和个人按比例共同支付，并采取三段累进制的办法。其中在本市二级及二级以上医疗机构就诊医疗费用，在职人员10000元（含10000元）以内，社会统筹基金支付75%，个人支付25%；10000元以上至30000元（含30000元）的部分，社会统筹基金支付85%，个人支付15%；30000元至50000元部分，社会统筹基金支付90%，个人支付10%。在二级以下定点医疗机构就诊医疗费用，在职人员10000元以内（含10000元），社会统筹基金支付80%，个人支付20%；10000元以上至30000元（含30000元）的部分，社会统筹基金支付90%，个人支付10%；30000元至50000元部分，社会统筹基金支付95%，个人支付5%。退休人员超起付标准以上的住院医疗费用的个人支付比例为上述个人支付比例的一半。

但缴费年限不足五年的参保人员，每相差一年，其医疗费用最高限额即下降10000元，下降后的实际限额与本条款所规定最高限额之间的差额部分，基本医疗保险基金不予支付。

7、什么是免赔期？

首次参保的单位职工、停保6个月以上重新续保人员以及以个人身份参保的人员，在从缴费之日起的6个月内，可以使用其个人医疗帐户支付所发生的符合规定的医疗费用，个人医疗帐户不足支付的部分，全部由个人自付。6个月后方可按规定享受基本医疗保险的其它待遇。

8、个人账户怎么冲抵带★药品？

基本医疗保险参保人员个人账户上年度结余的，可用于冲抵药品费用个人先自付部分（即带★药品），本年度个人账户不可以冲抵带★药品。

9、因病需转外地医院治疗，其转诊、转院手续如何办理？

答：因病情需要至外地医院就诊的，必须由转出医院（目前仅限市人民医院）出具转院证明，并经医保中心审核备案后方可转外地就诊。医疗费用先由本人垫付，凭转院证明及有效费用单据、门诊病历或出院小结到医保中心按规定结算报销。

10、如何到定点零售药店购药？

答：参保参保人员可到医疗保险定点零售药店购药，购药的费用在个人帐户中支付，个人帐户资金用完后则全部自费。购药范围目前仅限于在医保报销范围内的非处方药。

11、哪些医疗费用属于医疗保险基金可支付的范围？

答：（1）可支付的医疗费是指在本市定点医疗机构就诊符合医疗保险规定的床位费、检查费、药品费、治疗费、手术费等。

（2）因急诊在本地或外地的公立医疗机构就诊的医疗费用。

（3）经批准长期异地居住的，在所在地乡镇以上的公立医疗机构就诊的符合规定的医疗费。

（4）按规定转院到外地医疗机构就诊的医疗费。

12、哪些医疗费用不属于医疗保险基金支付范围？

答：（1）挂号费、门诊病历工本费、专家会诊费、就（转）诊交通费、急救车费等。

（2）空调费、取暖费、电视费、陪护费、护工费、洗理费、担架费、膳食费、营养费、以及超标准床位费等。

（3）出诊费、检查治疗加急、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

（4）各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术。包括：各种整容、矫形、纠正生理性缺陷的检查、治疗、手术、药品等费用以使用矫形、健美器具的一切费用，如治疗雀斑、色素沉着、口吃、兔唇、白发的费用；隆鼻、隆乳、矫治斜视的费用，单眼皮改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、按摩美容、洁牙等费用。

（5）各种减肥、增胖、增高项目。

（6）各种健康体检。

（7）各种预防、保健性的诊疗项目。

（8）除疾病咨询外的各种医疗咨询费（包括心理咨询、健康咨询等）、经络诊断仪、微循环检查仪检测费、生命信息治疗费。

（9）医疗期间加收的安全保险费以及医疗鉴定费。

（10）近视眼矫形术。

（11）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

（12）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

（13）未经社会保障部门许可的新增诊疗设备。

（14）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（15）各种不育（孕）症、性病治疗、性功能障碍的诊疗项目。

（16）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

（17）因犯罪、打架、斗殴、醺酒、自杀、自伤自残、蓄意违章、违反法律、法规规定的其他情形等所发生的医疗费用。

（18）因交通事故所发生的医疗费用。

（19）参保单位及其参保人员因欠缴基金或发生违规行为而停止享受基本医疗待遇期间、以及遗失医疗保险卡申请补办期间所发生的一切医疗费用。

（20）不属于医疗保险基金支付范围的其他一切费用。

13、医疗保险中药品报销有何规定？

答：目前参保参保人员就诊用药应遵循《镇江市医疗保险药品报销目录》，凡未列入《药品报销目录》的药品一律不予报销。其中打★自付10%，打★★自付20%。

门诊处方药品限量规定：急性病三到五天，慢性病七到十天，中药煎剂不超过七剂，需长期服药的糖尿病、结核病等慢性病人可延长到三十天量。住院病人出院时带药量不超过门诊规定的最高限量。

14、参保参保人员到达国家法定退休年龄时，如何办理医疗保险关系的变更？

答：参保参保人员到达国家法定退休年龄时，由用人单位至医保经办机构及时为其办理医疗保险关系变更手续，并从办理变更手续之次月起享受退休人医疗保险待遇。其中未连续缴费或缴费年限未达医保规定的，应一次性补缴医保基金，方可享受退休医疗待遇。

15、个人怎么参加医疗保险？

首次参加基本医疗保险的个人，应持本人身份证原件及复印件一份、近期一寸免冠照片二张到市医保中心进行参保登记，如实填写《参加基本医疗保险申请表》，经医疗保险经办机构审核后，到工商银行开设个人医保专户，办理参保、缴费手续，发给医疗保险手册、句容市医疗保险病历本。如是续保人员，要带上医保病历，查询以前缴费年限。

16、什么是免陪期？

防止新参保个人和企业改制以为个人身份参保出现有病就参保，无病不参保。

免陪期六个月即在参加医疗保险之日起六个月内只享受个人帐户支付。

17、关于补充医疗保险？

补充医疗保险是对医疗保险制度的一种完善，是对基本医疗保险的补充，一些基本医疗保险不能支付的医疗费用，可由补充医疗保险支付，具体支付办法见句容市社会医疗保险暂行规定第六章。

句容市医保中心